Реконструкція грудей

Результат одномоментної реконструкції грудей за допомогою транспозиції TRAM- лоскута на живильній м’язовій ніжці. Реконструктивний етап проведений хірургом С.П.Галічем;

Відтерміновану реконструкцію виконують в основному в ситуаціях, коли хвора перебуває в стані депресії після підтвердження діагнозу раку молочної залози і не може адекватно прийняти відповідальне рішення; при інтенсивному злоякісному рості пухлини, а також при необхідності проведення інтенсивних курсів променевої та хіміотерапії. Надалі у таких жінок за відсутності протипоказів і наявності стійкої мотивації до відновлення органу, терміни проведення реконструктивної операції визначаються самопочуттям хворої і станом тканин в зоні раніше виконаної мастектомії.

Нариси пластичної хірургії

Останнім часом операція мастектомії (видалення молочної залози) зазнала значних ідейних і технічних змін. Збільшується частка радикальних, але більш щадних операцій, при яких зберігається частина шкіри грудей, підгрудна складка, а в рідкісних випадках і сосково-ареолярний комплекс. З точки зору пластичної хірургії, це має велике практичне значення, оскільки збереження цих анатомічних структур є принциповим моментом в досягненні максимально прийнятного віддаленого результату реконструкції. Природно, оптимальні обсяги та види оперативних втручань з приводу різних форм раку молочної залози чітко регламентовані і рекомендуються тільки хірургом-онкологом. Що стосується питання про вибір методу реконструкції, то в середовищі пластичних хірургів з цього приводу, немає єдиної думки. В даний час для відновлення грудей використовують різні методи: установку експандерних систем та імплантатів, власні тканини жінки або різні поєднання цих методів. Однобокий і догматичний підхід до вибору методики за критеріями «тільки так і не інакше», «золотий стандарт», «відпрацьований метод», «стабільно хороший результат» і т.д. часто призводить до виникнення ускладнень і проблем в ранньому або віддаленому післяопераційному періоді.

Реконструкція грудей ха допомогою експандерних систем

При відтермінованій реконструкції здійснити первинне протезування є неможливим у зв’язку з наявністю рубцевих змін в зоні операції, наслідків опромінення і т.д. У переважній більшості таких умов також важко встановити тканинний експандер для розтягування тканин і подальшого ендопротезування силіконовими імплантатами (як правило, анатомічними).

Клінічний приклад відтермінованої реконструкції грудей після мастектомії з приводу інфільтративної форми раку лівої молочної залози. Першим етапом в пахвовій кишенюі встановлений круглий експандер компанії «Mentor», який протягом двох місяців був роздутий (ендодерматензія) до 500 мл. Через 5 місяців після установки експандера проведена його заміна на високопрофільний анатомічний мікрополіуретановий імплантат «Polytech Silimed» об’ємом 300 мл.
Операції виконані хірургом – А.Б. Різником;

Реконструкція грудей шляхом переміщення лоскутів

Найбільш широко застосовуваним напрямком в реконструкції грудей є використання власних тканин пацієнтки. Вид трансплантата вибирають на підставі побажань жінки та її конституційних особливостей. Особливість формування лоскута найширшого м’яза спини (ЛШМС) полягає в формуванні горизонтально направленого післяопераційного рубця заднєбокової поверхні тулуба, легко приховуваного бюстгальтером. Недоліком торакодорзального лоскута (ЛШМС), є незначний обсяг переміщуваних тканин, що часто вимагає додаткової установки імплантату.

Стан після підшкірної ампутації правої молочної залози (до) і після відтермінованої реконструкції за допомогою транспозиції лоскута найширшого м’яза спини і з використанням системи « експандер – протез » . Паралельно проведено збільшення молочної залози зліва .
Операції проведено хірургом – С.П.Галічем;

Така ж хірургічна тактика використовується для корекції синдрому Поланда,провідним симптомом якого є відсутність грудного м’язу і недорозвинення тканини молочної залози на стороні ураження.

Група оперативних втручань з використанням лоскуту нижніх відділів черевної стінки ( TRAM ) має ряд переваг: дозволяє забезпечити адекватну кількість тканин для реконструкції грудей практично будь-якого обсягу без використання імплантатів , а у жінок середнього віку – істотно поліпшити форму живота і талії .

Результат відтермінованої реконструкції грудей за допомогою вільної пересадки перфорантного «Diep-flap» TRAM-лоскуту.
Хірург – С.П.Галіч;

Реконструкція грудей методом вільної пересадки косплексів тканин

Вільна пересадка комплексів тканин не тільки вимагає спеціальної підготовки операційної команди по мікрохірургії, а й пов’язана з цілою низкою ускладнень, насамперед судинних, зокрема, неспроможності мікроанастомози, що загрожує частковою або повною втратою пересадженої тканини. Сьогодні, в провідних світових клініках частота цих ускладнень становить не менше 5%. Очевидно, що у виборі методу відновлення молочної залози, слід дотримуватися певного компромісу між прагненням мінімізувати ризик функціональних ускладнень з боку м’язів черевного преса – гриж (при транспозиції TRAM-лоскуту на живильній м’язовій ніжці) і ризиком тромбозів (закупорок) судинних мікроанастомози із загрозою повної втрати лоскуту (у разі вільної микрохирургической пересадки комплексу тканин).

Відтермінована двостороння реконструкція молочних залоз з одномоментною вільною пересадкою TRAM-клаптів.
Операція проведена хірургами: С.П. Галічем і Н.Ф. Дрюком;

Відновлення сосково-ареолярного комплексу

Формування опуклості на грудній стінці не означає, що реконструкція молочної залози закінчена: необхідно відновити форму соска і колір ареоли. Група втручань по створенню виступу соска вельми обширна і включає в себе проведення місцевих пластичних операцій, вільну пересадку фрагмента вушної частинки (мочки) або частини соска здорової залози, а також встановлення під шкіру майбутньої ареоли різних матеріалів: зазвичай фрагментів хряща вушної раковини пацієнтки. Навколо сформованого соска багато хірурги намагалися імітувати ареолу шляхом татуювання, але, як правило, протягом року проходить її знебарвлення, і потрібні повторні корекції. З метою отримання більш стабільних результатів реконструкції та забарвлення ареолярного комплексу, сьогодні використовується пересадка клаптів пігментованої шкіри різної товщини з області статевих губ або промежини пацієнтки.

Приклад реконструкції грудей, внаслідок отриманої в дитячому віці термічної травми (опік полум’ям). Хірургічна реабілітація складалася з чотирьох етапів експандрної дерматензіі, з наступним ендопротезуванням грудей і відтермінованою реконструкцією сосково-ареолярного комплексу власними тканинами пацієнтки.
Операції проведені хірургами В.С.Савчиним і І.В.Стояновським.

Інформаційна згода пацієнта на реконструкцію молочної залози

Сучасна діагностика і технічний рівень виконання мастектомії дозволяють створити всі передумови для адекватної реабілітації хворих, включаючи, насамперед реконструкцію грудей. Однак пластичні хірурги підкреслюють важливість інформування пацієнтів про неможливість відтворення вихідної форми грудей, оскільки реконструкція в кращому випадку забезпечує досягнення подібної, але не ідеальної форми.

Висновок

Будь-якому відновленню грудей передує мастектомія, і від того, як вона виконана, багато в чому залежить результат відновної операції. Тому для досягнення оптимальних віддалених результатів реконструкції необхідна тісна співпраця онкологів і пластичних хірургів, а, при виборі клініки, радимо віддавати перевагу спеціалізованим центрам, що володіють значним досвідом здійснення таких операцій.

*при підготовці розділу використані фрагменти статті С.П.Галича «Современные подходы к реконструкции груди после мастэктомии по поводу рака», а також монографія Я. Золтана «Реконструкция женской молочной железы»..

Корисна інформація >>

Галіч Сергій Петрович
хірург, д.м.н., керівник відділення мікрохірургії Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О.Шалімова.

03180, Україна, м.Київ
вул.Героїв Севастополя, 30
5 поверх, каб.505