Реконструкция груди

… больные люди живут дольше «здоровых».
(Китайская мудрость)

Рак груди и актуальность проблемы

Как в Украине, так и в большинстве развитых стран мира злокачественные опухоли груди лидируют в общей структуре онкологических заболеваний у женщин: только в 2001 году в США выявлено 192200 первичных случаев рака молочной железы. Это опасное для жизни опухолевое заболевание, согласно данным мировой специализированной литературы, угрожает 9%-ам женского населения.

Условием успешного операционного лечения рака молочной железы является его раннее распознавание. Самостоятельное обследование, в сочетании с регулярным обследованием, которое проводит Ваш гинеколог или хирург является эффективным методом, с помощью которого можно определить изменения в молочных железах уже на ранней стадии их развития. Обследование следует проводить раз в месяц, на 7 – 9 день после начала месячных или на 2 – 3 день после их окончания. Во время менопаузы проводите обследование ежемесячно (в 1-ый день месяца).

Начните обследование с осмотра молочных желез перед зеркалом. Внимательно осмотрите молочные железы, обращая внимание на изменения объема и формы груди, а также изменение цвета сосково-ареолярного комплекса. Поднимите руки вверх и еще раз осмотрите форму и объем груди. Убедитесь, что складки и утолщения, которых раньше не было, отсутствуют. Осмотрите соски, не появились ли втяжения. Сравните молочные железы, обращая особое внимание любую, даже минимальную ассиметрию, которая раньше отсутствовала.

Проверьте, есть ли выделения из сосков при их сжатии большим и указательным пальцами. При наличии выделений обратите внимание на их цвет. Условно разделите грудь на четыре сектора (квадранта) и обследуйте квадрант за квадрантом в одной и той же последовательности при каждом самостоятельном обследовании. Следует помнить, что молочная железа больше всего развита на уровне верхнего наружного квадранта. Поступательными движениями пропальпируйте все зоны молочной железы. Правую грудь обследуйте прямыми пальцами левой руки. В той же последовательности пальцами правой рукой обследуйте левую грудь.

Прощупайте молочные железы в положении лежа. Так возможно более тщательно обследовать нижние квадранты груди. Пропальпируйте подмышечные впадины и попробуйте определить подмышечные лимфатические узлы. Если они пальпируются, это не страшно, но обратитесь к врачу, если они появились недавно или их форма изменилась.

Тревожные симптомы

в молочной железе появилось уплотнение
одна из желез увеличилась одна из желез странно опустилась
кожа груди сморщилась и напоминает апельсиновую кожуру
покраснение или втяжение соска внутрь, темно-желтые или кровянистые выделения
отек предплечья
увеличение лимфатических узлов подмышечной впадины, области ключицы

При обнаружении каких-либо изменений в молочных железах или лимфатических узлах подмышечной впадины, обратитесь к врачу. И помните, что обследование проводится не с целью выявления болезни, а для того, чтобы убедиться, что Вы здоровы!

*информация предоставлена компанией «Лаборатории БЕНЗЕН ИНТЕРНАСЬОНАЛЬ» (Франция) и центром «Здоровье молочной железы» г. Киев (Украина).

Сроки профилактических визитов к врачу

женщины в возрасте до 35 лет

УЗИ молочных желез 1 раз в год
осмотр гинекологом 1 раз в год
маммография (рентгеновский снимок молочной железы) по показаниям*

* у пациенток этой возрастной группы профилактическая маммография не даст подробной информации, вследствие плотности железистых структур груди

женщины в возрасте от 35 до 50 лет

осмотр маммологом 1 раз в год
УЗИ молочных желез 1 раз в год
осмотр гинекологом 1 раз в год
маммография один раз в 2 года

женщины в возрасте старше 50 лет

осмотр маммологом 1 раз в год
УЗИ молочных желез 1 раз в год
осмотр гинекологом 1 раз в год
маммография 1 раз в год*

* у пациенток старшей возрастной группы железистая ткань замещается жировой и с помощью маммографии определяются даже незначительные патологические изменения

Принятие решения о восстановительной операции

После озвучивания диагноза «злокачественное новообразование», на женщину обрушивается значительный поток информации, в котором она должна разобраться и ринять правильное и взвешенное решение о лечении основного заболевания и озможности восстановительной операции в ее конкретном случае. Еще в 1975 году Greer и Morris, проводя исследования в группе пациенток с первой и второй стадией ака молочной железы установили, что активное отрицание и установка на борьбу с олезнью способствовали лучшему прогнозу, в то время как спокойное и «мудрое» мирение или чувство безнадежности ухудшали прогноз. В настоящее время одномоментная реконструкция груди (в одной операции сочетается удаление ораженных опухолью тканей с восстановлением утраченного объема), выполненная по оказаниям, является гарантированным и безопасным методом хирургической реабилитации женщин, поэтому частота этих операций во всем мире неуклонно растет.

Результат одномоментной реконструкции груди с помощью транспозиции TRAM-лоскута на питающей мышечной ножке. Реконструктивный этап проведен хирургом С.П.Галичем;

Отстроченную реконструкцию выполняют в основном в ситуациях, когда больная пребывает в состоянии депрессии после подтверждения диагноза рака молочной железы и не может адекватно принять ответственное решение; при интенсивном злокачественном росте опухоли, а также при необходимости проведения интенсивных курсов лучевой и химиотерапии. В дальнейшем у таких женщин при отсутствии противопоказаний и наличии стойкой мотивации к восстановлению органа, сроки проведения реконструктивной операции определяются самочувствием больной и состоянием тканей в зоне ранее выполненной мастэктомии.

Техники восстановления молочной железы

В последнее время операция мастэктомии (удаления молочной железы) претерпела значительные идейные и технические изменения. Увеличивается доля радикальных, но более щадящих операций, при которых сохраняется часть кожи груди, подгрудная складка, а в редких случаях и сосково-ареолярный комплекс. С точки зрения пластической хирургии, это имеет большое практическое значение, поскольку сохранение этих анатомических структур является принципиальным моментом в достижении максимально приемлемого отдаленного результата реконструкции. Естественно, оптимальные объемы и виды оперативных вмешательств по поводу различных форм рака молочной железы четко регламентированы и рекомендуются только хирургом-онкологом. Что касается вопроса о выборе метода реконструкции, то в среде пластических хирургов по этому поводу, нет единого мнения. В настоящее время для восстановления груди используют различные методы: установку экспандерных систем и имплантатов, собственные ткани женщины или различные сочетания этих методов. Однобокий и догматичный подход к выбору методики по критериям «только так и не иначе», «золотой стандарт», «отработанный метод», «стабильно хороший результат» и т.д. зачастую приводит к возникновению осложнений и проблем в раннем или отдаленном послеоперационном периоде.

Реконструкция груди с помощью экспандерных систем

При отстроченной реконструкции осуществить первичное протезирование не представляется возможным в связи с наличием рубцовых изменений в зоне операции, последствий облучения и т.д. В подавляющем большинстве таких условий также трудно установить тканевой экспандер для растяжения тканей и последующего эндопротезирования силиконовыми имплантатами (как правило, анатомическими).

Клинический пример отстроченной реконструкции груди после мастэктомии по поводу инфильтративной формы рака левой молочной железы. Первым этапом в подмышечный карман установлен круглый экспандер компании «Mentor», который в течение двух месяцев был раздут (эндодерматензия) до 500 мл. Через 5 месяцев после установки экспандера произведена его замена на высокопрофильный анатомический микрополиуретановый имплантат «Polytech Silimed» объемом 300 мл.
Операции выполнены хирургом – А.Б.Резником;

Реконструкция груди путем перемещения лоскутов

Наиболее широко применяемым направлением в реконструкции груди является использование собственных тканей пациентки. Вид трансплантата выбирают на основании пожеланий женщины и ее конституционных особенностей. Особенность формирования лоскута широчайшей мышцы спины (ЛШМС) заключается в формировании горизонтально направленного послеоперационного рубца заднебоковой поверхности туловища, легко скрываемого бюстгальтером. Недостатком торакодорзального лоскута (ЛШМС), является незначительный объем перемещаемых тканей, что часто требует дополнительной установки имплантата.

Состояние после подкожной ампутации правой молочной железы (до) и после отстроченной реконструкции с помощью транспозиции лоскута широчайшей мышцы спины и с использованием системы «экспандер-протез». Параллельно произведено увеличение молочной железы слева.
Операции выполнены хирургом – С.П.Галичем;

Такая же хирургическая тактика используется для коррекции синдрома Поланда, ведущим симптомом которого является отсутствие грудной мышцы и недоразвитие ткани молочной железы на стороне поражения.

Группа оперативных вмешательств с использованием лоскута нижних отделов брюшной стенки (TRAM) имеет ряд преимуществ: позволяет обеспечить адекватное количество тканей для реконструкции груди практически любого объема без использования имплантатов, а у женщин среднего возраста – существенно улучшить форму живота и талии.

Результат отсроченной реконструкции груди с помощью свободной пересадки перфорантного «Diep-flap» TRAM-лоскута.
Хирург – С.П.Галич;

Реконструкция груди методом свободной пересадки комплексов тканей

Свободная пересадка комплексов тканей не только требует специальной подготовки операционной команды по микрохирургии, но и сопряжена с целым рядом осложнений, прежде всего сосудистых, в частности, несостоятельности микроанастомозов, что чревато частичной или полной утратой пересаженной ткани. Сегодня, в ведущих мировых клиниках частота этих осложнений составляет не менее 5%. Очевидно, что в выборе метода восстановления молочной железы, следует соблюдать определенный компромисс между стремлением минимизировать риск функциональных осложнений со стороны мышц брюшного пресса – грыж (при транспозиции TRAM-лоскута на питающей мышечной ножке) и риском тромбозов (закупорок) сосудистых микроанастомозов с угрозой полной потери лоскута (в случае свободной микрохирургической пересадки комплекса тканей).

Отсроченная двусторонняя реконструкция молочных желез с одномоментной свободной пересадкой TRAM-лоскутов.
Операция проведена хирургами: С.П.Галичем и Н.Ф.Дрюком;

Восстановление сосково-ареолярного комплекса

Формирование выпуклости на грудной стенке не означает, что реконструкция молочной железы закончена: необходимо восстановить форму соска и цвет ареолы. Группа вмешательств по созданию выступа соска весьма обширна и включает в себя проведение местнопластических операций, свободную пересадку фрагмента ушной дольки (мочки) либо части соска здоровой груди, а также помещение под кожу будущей ареолы различных материалов: обычно фрагментов хряща ушной раковины пациентки. Вокруг сформированного соска многие хирурги пытались имитировать ареолу путем татуировки, но, как правило, в течение года проходит ее обесцвечивание, и требуются повторные коррекции. С целью получения более стабильных результатов реконструкции и окраски ареолярного комплекса, сегодня используется пересадка лоскутов пигментированной кожи различной толщины из области половых губ или промежности пациентки.

Пример реконструкции груди, вследствие полученной в детском возрасте термической травмы (ожог пламенем). Хирургическая реабилитация состояла из четырех этапов экспандрной дерматензии, с последующим эндопротезированием груди и отстроченной реконструкцией сосково-ареолярного комплекса собственными тканями пациентки.
Операции проведены хирургами В.С.Савчиным и И.В.Стояновским.

Информированное соглашение пациентки на реконструкцию молочной железы

Современная диагностика и технический уровень выполнения мастэктомии позволяют создать все предпосылки для адекватной реабилитации больных, включая, прежде всего реконструкцию груди. Однако пластические хирурги подчеркивают важность информирования пациентов о невозможности воссоздания исходной формы груди, поскольку реконструкция в лучшем случае обеспечивает достижение подобной, но не идеальной формы.

Заключение

Любому восстановлению груди предшествует мастэктомия, и от того, как она выполнена, во многом зависит результат восстановительной операции. Поэтому для достижения оптимальных отдаленных результатов реконструкции необходимо тесное сотрудничество онкологов и пластических хирургов, а, при выборе клиники, советуем отдавать предпочтение специализированным центрам, обладающим значительным опытом осуществления таких операций.

*при подготовке раздела использованы фрагменты статьи С.П.Галича «Современные подходы к реконструкции груди после мастэктомии по поводу рака», а также монография Я. Золтана «Реконструкция женской молочной железы».

Полезная информация >>

Галич Сергей Петрович
хирург, д.м.н., руководитель отделения микрохирургии Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А.Шалимова.

03180, Украина, г. Киев
Ул. Героев Севастополя, 30
5 этаж, каб. 505