Пластика тубулярной груди
Тубулярная грудь – это сложная врожденная аномалия молочной железы. За последнее время это явление получило разные названия: “туберозная грудь”, “тубулярная грудь”, “snoopy-breast”, “гипоплазия нижнего полюса молочной железы” и т.д. br Известно, что это состояние имеет анатомические предпосылки, а именно врожденное отсутствие наружного листка поверхностной фасции в области сосково-ареолярного комплекса, по краям которого формируется плотное фиброзное кольцо, особенно жесткое в нижних отделах. В период полового созревания (пубертатный период) по мере развития железы происходит грижоподибное выпячивание паренхимы (мягких тканей груди) через эти плотные фиброзные ворота. И вопреки нормальному росту груди, когда ткань в процессе развития опускается, чтобы заполнить нижнюю полусферу груди, она “вываливается” из грыжевого дефекта с развитием мегаареолы (очень большой ареолы) и птозом – опущением молочной железы.
Пластика молочной железы впринципе позволяет решить такой вопрос, хотя и операция являється не простой и нюансной.
Коррекция тубулярности (пластика, коррекция груди) хирургическими методами сложное задание, поскольку перед хирургом стоят следующие сложные задачи: расширить основу молочной железы, улучшить ее форму и объем; сформировать подгрудную складку, скорректировать птоз и уменьшить калибр – диаметр ареолы. Несмотря на многочисленные тактические подходы и технические приемы для пластики – коррекции тубулярной груди, многие вопросы остаются не выясненными до конца, а отдаленные результаты хирургии, к сожалению, не всегда можно признать достойными.
Классификация тубулярной деформации груди
Сегодня для определения типа тубулярности пользуются классификацией J.Grolleau (1999) и индексом Норвуда.
І тип – гипоплазия нижнего медиального квадранта;
II тип – гипоплазия обоих нижних квадрантов;
III тип – гипоплазия всех четырех квадрантов;
IV тип – грибовидная деформация железы;
ИНДЕКС НОРВУДА = ВЫЯЧИВАНИЕ АРЕОЛИ / ДИАМЕТР АРЕОЛИ
ИДЕКС НОРВУДА ДЛЯ НОРМАЛЬНЫХ ГРУДЕЙ – 0.19 (0.07 – 0.35)
ИДЕКС НОРВУДА ДЛЯ ТУБУЛЯРНОЙ ГРУДИ – 0.54 (0.41 – 0.66)
I тип тубулярности груди
Проводя коррекцию тубулярности груди первого типа имплантаты обычно используются редко. Используется доступ циркумареолярний, деепидермизация ареолы с таким расчетом, чтобы диаметр неоареолы (новой ареолы) был в пределах 4-5 см. В ходе проведения операции рассекаются плотные фиброзные соединения между мышечным слоем и кожей с медиальной (внутренней) стороны молочных желез . Мобилизуется латеральный (внешний) нижний квадрант молочной железы, который модифицируется насечками и фиксируется отдельными швами в зоне дефицита мягких тканей (медиально). Хирургический доступ вокруг ареолы зашивают послойно в соответствии с техникой “round-block”, для того, чтобы осадить высокий конус молочной железы.
Пластика грудей произведена А.Б.Резником
Иногда, пациентки с тубулярной молочной железой I типа, все же желают увеличить объем груди (увеличение пластика груди имплантатами). Для таких случаев целесообразно использовать циркумареолярну (периареолярну) подтяжку груди с одномоментным ендопротезированием (увеличением) молочных желез круглыми (сферическими) имплантатами.
Увеличение груди проведено А.Б.Резником
II тип грудной тубулярности
У пациенток со вторым типом тубулярности груди и при наличии достаточного количества собственных тканей часто используют технику L.Ribeiro. Во время этой операции после деепидермизации мегаареолы (прием Шварцмана) и диссекции мягких тканей до уровня новой субмамарнои складки, железа мобилизуется на всем периметру (медиально и латерально) и рассекается косо в горизонтальной плоскости до фасции большой грудной мышцы. Нижняя часть заворачивается вниз (ротируется вокруг собственной оси), заполняя собой дефицит мягких тканей нижних квадрантов.
Следующим этапом приводится в соответствие кожный бюстагалтер, с использованием привычных приемов мастопексии (подтяжка груди, пластика груди). В последнее время мы используем новый для Украины вид шовного материала GORE-TEX, который прекрасно зарекомендовал себя в эстетической хирургии молочных желез, в частности для операции мастопексии (подтяжки груди).
Пластика груди проведена А.Б.Резником
III тип тубулярности молочніх желез
Проводя коррекцию табулярности молочных желез третьего типа используется эндопротезирование (пластика увеличение груди) в сочетании с операцией по C.Puckett, M.Concannon или A.Mandrekas. При операции C.Puckett, молочная железа мобилизуется максимально, отделяется ее от фасции большой грудной мышцы практически до уровня верхних отделов. Затем ткань молочной железы рассекается по задней поверхности до переда косо сверху вниз, но не на всю глубину. Нижняя часть разворачивается вниз и вперед, покрывая имплантат в нижних отделах.
Корекция груди проведена А.Б.Резником
В некоторых случаях для коррекции тубулярной деформации проводится этапное лечение. На первом этапе целесообразно использовать тканевые экспандеры, а на втором, после растяжения мягких тканей – использовать постоянные грудные протезы (желательно в анатомическом дизайне и с микрополиуретановим покрытием).
На данном этапе нашего практического опыта (пока) можем утверждать, что полиуретановая технология существенно приблизила производителей грудных протезов к созданию почти совершенного продукта для увеличения / пластики молочных желез.
Липофилин и пластическая коррекция груди
Технология липофилинг (трансплантации, пересадки жира) все активнее применяется для коррекции остаточных, незначительных послеоперационных дефектов формы и объема молочных желез. Попытки корректировать тубулярную деформацию груди исключительно этапной пересадкой – трансплантацией жира (2-3 операции) пока неоднозначно оцениваются мировым профессиональным сообществом.
Мы также склонны рассматривать липофилинг как метод коррекции незначительных дефектов молочных желез, хотя частью американских и европейских пластических хирургов демонстрируются довольно неплохие результаты пластики тубулярной груди собственным жиром пациентки. Однако, следует заметить, что в среде хирургов, персональными профессиональными неудачами: (множественными гранулемами и жировыми кистами, случаями тотального рассасывания трансплантированного жира и др.) принято делиться “только со своим коллегой и то – очень тихо”. Другими словами: широкие массы (публика) не обладает “закрытой” информацией, что же касается сети Интернет, информация о липофилинге – сплошной позитив.
Видимо, что каждый выбирает свой путь в профессии. Наше видение методики липофилинг для коррекции груди (пластика груди жиром) – пока воздержаться от введения жира пациентки непосредственно в молочную железу. Допускается введение автожира исключительно в подкожную жировую клетчатку области груди, например с целью маскировки контуров грудных протезов (имплантатов) после операции увеличения груди у худощавых пациенток. Что же касается лица, ягодиц и деформаций мягких тканей других локализаций – пересадка жира действительно является неплохим методом хирургической коррекции дефектов внешности, особенно в случаях где дефицит объема тканей превышает 3-4 см3. Более того, в нашей клинике пересадка / трансплантация жира (липофилинг) поставлена “на поток”, особенно в случаях коррекции возрастных изменений лица (пластика лица, пластика век) и пластики ягодиц.
Уучшение качества жизни после маммопластики
Стоит подытожить, что большая часть пациенток, проходивших хирургическую коррекцию тубулярной груди довольны результами. Очевидно, это в значительной степени связано с ранним осознанием анатомической или косметической аномалии, еще в подростковом возрасте, и развитием на этом фоне психологического дискомфорта, а иногда и глубокой депрессии. Поэтому даже незначительное улучшение формы груди после операции (пластика груди), очень положительно воспринимается пациентками и их окружением.
POST SCRIPTUM
Что касается моего личного видения проблемы лечения тяжелых врожденных пороков развития груди, в частности тубулярной асимметрии. Кажется логичным, что с целью получения стабильных отдаленных результатов хирургической коррекции, следует проводить идентичны мануальные (технологические) приемы на обеих железах, в том числе – имплантацию / протезирование груди.
В частности для этого случая, рационально было бы начать с подкожной субтотальной мастэктомии с околоареолярного доступа справа (удалить часть мягких тканей железы с редукцией / подгонкой кожи и диаметра ареолы к левой железы). На этом же этапе, либо путем отдельного хирургического вмешательства, целесообразно установить под большие грудные мышцы круглые силиконовые экспандеры, что за 6 месяцев заменяются уже на постоянные полиуретановые протезы (идеально – одинаковых объемов / веса и дизайна для каждой из сторон). С точки зрения механики – все логично: мы уравновешиваем объемы мягких тканей молочных желез и ликвидируем железу-грибок справа, симетрируем кожные покровы и калибры ареол и устанавливаем одинаковые по весу имплантаты. С точки зрения медицинской этики – мы должны удалить орган (молочную железу хоть и дефективную, но без признаков опухолевого перерождения). Если для мужчин (лечение гинекомастии) этот прием является юридически оправданным, то для женщин этот маневр может трактоваться в суде, как инвалидизирующая операция. Именно поэтому техники кроя-распластывание с целью коррекции тубулярных молочных желез, до сих пор не теряют своей актуальности.