Воспалительные заболевания

I.Бактериальный вагиноз

Строго говоря, бактериальный вагиноз - БВ (устаревшее название - гарднереллёз) не является заболеванием, передаваемым половым путём. Это - дисбиоз влагалищного биотопа (проще говоря - дисбактериоз). В норме микрофлора влагалища представлена, в основном, лактобациллами, палочками Додерлейна, которые создают неблагоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов. При БВ количество лактобацилл резко уменьшается, их замещают анаэробные (развивающиеся в обеднённой кислородом среде) микроорганизмы: гарднереллы, мобилункус, бактероиды, пептострептококки, фузобактерии, вейлонеллы и др. Гарднереллы, обильно покрывающие поверхность эпителиальный клеток, являются достаточно надёжным диагностическим признаком классического бактериального вагиноза. Однако в сомнительных случаях возрастает роль вспомогательных микроскопических признаков БВ - например, присутствие микроорганизмов мобилункус и лептотрикс.

II.Хламидиоз

Хламидии имеют вид мелких грамотрицательных кокков. Это внутриклеточные паразиты с уникальным циклом развития, включающие две различные по строению и биологическим свойствам формы существования, которые обозначены как элементарные и ретикулярные тельца. Особенностью хлсмидий является то, что они развиваются только в эпителии особого типа, т.н. призматическим, поэтому поражаются органы, покрытые этим эпителием. Chlamidia pneumonia и Chlamidia psittaci, поражая эпителий дыхательных путей, прежде всего бронхов, вызывают хронические, реже острые, бронхиты и пневмонии ("воспаление лёгких"). Chlamidia trachomatis же, повреждая слизистую оболочку уретры, канала шейки матки, маточных труб приводит не только к острым воспалительным процессам, но и к хронизации с последующими осложнениями, наиболее грозным из которых является бесплодие.

Коварство хламидийной инфекции состоит в том, что у 3 из 4 женщин она протекает стёрто или вовсе незаметно. Вдвойне это опасно тем, что при беременности хламидии повреждают многие системы формирующегося плода, а при инфицировании в родах резко повышают угрозу пневмонии и коньюнктивита у новорождённых.

Chlamydia trachomatis относится к безусловно патогенным для человека микроорганизмам, а урогенитальный хламидиоз - к наиболее распространенным заболеваниям, передаваемым половым путем. Регистрация хламидиоза в России началась с 1994 г., и официальные статистические данные свидетельствуют о ежегодном удвоении числа случаев впервые установленного диагноза хламидийной инфекции.

Поражения мочеполовой сферы у человека вызывают так называемые урогенитальные серотипы хламидий (D-K). Существуют еще три L серотипа (I, II и III), являющиеся возбудителями венерической лимфогранулемы. Урогенитальный хламидиоз не имеет специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов, обычно протекает торпидно, мало- или бессимптомно. Первоначальным очагом инфекции чаще всего является слизистая уретры у мужчин и канала шейки матки у женщин. Кроме того, С. trachomatis может поражать и другие слизистые, покрытые цилиндрическим эпителием (прямая кишка, конъюнктива глаза и глотка). При болезни Рейтера С. trachomatis могут обнаруживатся в синовиальной жидкости.

Из заболеваний, которые хламидии способны вызывать у мужчин, чаще всего встречается уретрит и его осложнения: эпидидимит, простатит, реже - проктит. У женщин С. trachomatis чаще всего является причиной развития цервицита, его осложнениями являются сальпингит, сальпингоофорит, а также перигепатит, периаппендицит, пельвиоперитонит. Для женщин хламидийная инфекция представляет наибольшую угрозу из-за слабо выраженной симптоматики и связанными с этим поздней диагностикой и несвоевременным назначением лечения. Считается, что у 2/3 женщин субъективных симптомов заболевания может вообще не быть. С. trachomatis является одной из основных причин развития вторичного бесплодия у женщин. Показано, что выделяемый хламидиями при хроническом течении заболевания белок теплового шока, сходный по своему аминокислотному составу с человеческим, способен вызывать аутоиммунные процессы в области органов малого таза и развитие бесплодия. Кроме того, С. trachomatis может привести к появлению антиспермальных антител, что является еще одной причиной бесплодия.

Следует иметь в виду, что у новорожденных от матерей, больных урогенитальным хламидиозом, может развиваться хламидийный конъюнктивит, уретрит, вульвовагинит, артрит и поражения других органов. Для хламидийного процесса, в отличие от гонорейного, характерны более длительный инкубационный период (10-14 дней), наличие слизистых или слизисто-гнойных выделений из уретры и цервикального канала, а также фолликулярные образования на шейке матки (фолликулярный цервицит).

В связи с отсутствием в настоящее время общепринятой клинической классификации заболевания представляется целесообразным пользоваться на практике при постановке диагноза следующей терминологией: свежий (неосложненный хпамидиоз нижних отделов мочеполового тракта) и хронический (длительнотекущий, персистирующий, рецидивирующий хламидиоз верхних отделов мочеполового тракта, включая органы малого таза). Далее следует указывать топический диагноз, включая экстрагенитальную локализацию.

Лабораторная диагностика

Обследование на наличие хламидий даже при отсутствии симптомов заболевания рекомендуется проводить лицам, входящим в группы риска, сексуально активным девушкам-подросткам, особо подверженным заражению хламидийной инфекцией, если они часто меняют половых партнеров и не пользуются барьерными контрацептивами. Целесообразно также ежегодно проводить обследование женщин детородного возраста, особенно тех, кто использует гормональные контрацептивные средства, меняет половых партнеров, в анамнезе которых имеются указания на внематочную беременность и воспалительные заболевания органов малого таза.

Существуют следующие основные методы обнаружения хламидий: иммунофлюоресцентный, иммуноферментный, серологический, методы выделения возбудителя в культуре клеток и методы ДНК-диагностики (полимеразная и лигазная цепная реакция, ДНК-зонды). Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Раннее обнаружение хламидий является настолько важной предпосылкой предупреждения возможных осложнений, что нередко приходится использовать комбинацию нескольких методов обследования. При обнаружении хламидий хотя бы одним из современных методов рекомендуется проведение соответствующей антибактериальной терапии. Риск от использования антибиотиков при ложноположительных результатах значительно меньше, чем от длительного существования хламидийной инфекции в организме человека без своевременной терапии.

Для выявления хламидий наиболее информативным является культуральный метод исследования, который в силу высокой стоимости и трудоемкости не имеет в нашей стране широкого распространения. В настоящее время для экспресс-диагностики хламидиоза предпочтительно использовать метод прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами. При этом следует учитывать, что исследованию подлежат не свободные выделения, а соскоб эпителиальных клеток. Недостаток метода - субъективность его оценки. Для массовых скрининговых обследований предпочтитеьно использовать иммуноферментный метод. Современные серологические методики, способные обнаруживать не только IgG, но также IgA и IgM, особенно важны для выявления инфекции в труднодоступных для взятия соскобного материала местах, осложненном течении урогенитального хламидиоза и болезни Рейтера. Культуральный метод очень важен при подозрении на наличие персистирующей инфекции, поскольку способствует выявлению цитоплазматических включений, характерных для такого течения хламидийной инфекции. Наиболее современными являются методы ДНК-диагностики, но эти методы требуют исключительно высокого качества реагентов и четкости соблюдения всей технологической цепочки от забора материала до интерпретации результатов, что до настоящего времени не позволяет использовать их в широкой практической деятельности.

Установление излеченности урогенитального хламидиоза следует проводить с учетом метода диагностики. Культуральное исследование проводится не ранее, чем через 2-3 недели после лечения в связи с возможностью получения ложноотрицательных результатов. Прямой иммунофлюоресцентный тест или ПЦР, выполненные ранее 3-4 недель после лечения, могут дать ложноположительные результаты из-за возможного сохранения нежизнеспособных микроорганизмов или их остатков. Обнаружение хламидий после указанных сроков контроля требует назначения повторного курса противохламидийной терапии препаратами других групп. Лабораторное обследование до и после лечения целесообразно проводить в одной и той же лаборатории, используя одни и те же диагностические тесты. Критериями излеченности урогенитального хламидиоза являются отрицательные результаты лабораторного исследования, отсутствие клинических симптомов заболевания. Следует также принимать во внимание данные обследования половых партнеров. Больных урогенитальным хламидиозом следует информировать о том, что их половые партнеры подлежат обследованию, а при необходимости и лечению. Следует рекомендовать больному воздерживаться от половых контактов без предохранения барьерным методом до тех пор, пока он и его половые партнеры не будут излечены.

III.Гонорея

Инкубационный период при гонорее составляет от 1 дня до 1 месяца (обычно 2 - 5 дней). У 15 - 30% больных инфекция смешанная: кроме гонококков в половых путях присутствуют хламидии, трихомонады и другие возбудители ИППП. Их присутствие не только удлиняет инкубационный период (что свидетельствует об ослабленной реакции организма), но и ухудшает результаты лечения. Особенно это касается трихомонад, фагоцитирующих ("заглатывающих") гонококки, тем самым защищая последние от действия лекарственных веществ. Чаще всего гонорейная инфекция проявляется воспалением слизистых оболочек, сопровождающееся гнойными или слизисто-гнойными выделениями из мочеиспускательного канала (уретры) у мужчин, из уретры и шейки матки у женщин. В силу анатомических особенностей (большая протяжённость уретры и др.) выраженные болезненные ощущения чаще вынуждают мужчин обращаться за медицинской помощью. Вызванная нейсериями инфекция у женщин протекает более стёрто, несмотря на это, приводя к серьёзным осложнениям. Так, при обследовании бесполодных женщин мы не столь уж редко обнаруживали скрыто протекающую гонорейную инфекцию.

Источником заражения чаще являются больные с хроническими, малосимптомными формами гонореи, которые не считают имеющиеся у них симптомы свидетельством венерического заболевания. В этой ситуации эффективная диагностика инфекции, вызванной Neisseria gonorrhoeae, представляется весьма важной задачей.

Метод культивирования гонококков все еще может быть рекомендован в качестве золотого стандарта при соблюдении условий транспортировки и получения культуры.

Характерные признаки гонореи при бактериоскопии ("в мазке"):

1) Внутриклеточно расположенные,
2) грамотрицательные,
3) диплококки,
причём каждый из кокков имеет бобовидную форму.

Под действием неблагоприятных факторов гонококки переходят в так называемую L-форму, своеобразный анабиоз, вовремя которого они малочувствительны к антибиотику, вызвавшему их образование. L-формы гонококков обнаруживаются при скрытой и хронической гонорее. Не диагностируются микроскопически (в "мазке"), но определяются при посеве и, что точнее, при проведении ПЦР ("ДНК-диагностика"). СЭМ, х 20000.

IV.Кандидоз

Candida albicans является наиболее часто обнаруживаемым представителем урогенитальных микозов - группы инфекционных заболеваний слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызванных патогенными грибами. Урогенитальные микозы широко распространены, протекают хронически, склонны к рецидивам.

Различают урогенитальные кандидозы, вызванные дрожжеподобными грибами рода Candida (Candida spp, наиболее часто - Candida albicans, Candida krusei, Candida tropicalis, реже - Candida pseudotropicalis, Candida stellatoidea, Candida parapsilosis), также - дрожжеподобными грибами Torulopsis glabrata и урогенитальные дерматофитии - грибковые заболевания, обусловленные возбудителями поверхностных микозов - грибами из родов Epidermophiton, Trichophiton, Microsporum.

Дрожжевые грибы рода кандида - нередкий обитатель генитального тракта. Как и "ближайшие родственники" - дрожжи - питает слабость к сахарам. Поэтому рецидивирующий кандидоз может быть одним из признаков сахарного диабета. Болезнетворные свойства кандид в значительной степени зависят от состояния организма, в котором они обитают.

Полагают, что до 2/3 людей являются носителями (ногти, кишечник и т.д.) кандидозных бластоспор, но у большинства последние находятся в "спящем" состоянии. При беременности, приёме эстроген-содержащих препаратов (например, оральных контрацептивов), антибиотиков дрожжеподобные грибы "идут в рост". Кандидоз - частый спутник сниженного иммунитета. Поэтому его относят к группе оппортунистических - сопутствующих СПИДу - заболеваний.

У женщин кандидозные воспалительные изменения могут ограничиваться наружными половыми органами (вульвит) или влагалищем (вагинит), но чаще наблюдается сочетанное поражение (вульвовагинит). Реже наблюдается уретрит и цистит (воспаление мочевого пузыря). Для мужчин характерны кандидозный баланопостит (воспаление крайней плоти), реже - уретрит (мочеиспускательного канала), простатит (предстательной железы), эпидидимит (придатков яичка) и цистит.

Клиническая картина урогенитального кандидоза в большинстве случаев не даёт оснований для установления диагноза, т.к. сходные признаки и изменения кожи можно наблюдать и при других воспалительных процессах в мочеполовых органах и болезнях кожи. Для постановки диагноза в этих случаях большое значение приобретают данные лабораторных исследований, которые могут включать:

1) микроскопический анализ материала, взятого из очагов поражения,
2) его посев с учётом степени обсеменённости поражённой ткани,
3) внутрикожные пробы с дрожжевым аллергеном,
4) серологические реакции - агглютинации и РСК (реакция связывания комплимента),
5) полимеразная цепная реакция.

Микроскопическое исследование является самым доступным методом, его можно использовать в условиях обычных поликлиник, где нет специальных лабораторий. При кандидозном поражении в патологическом материале наблюдают скопление 10 - 15 и более дрожжевых клеток, преимущественно с почкованием, во многих полях зрения микроскопа. Псевдомицелий содержится в большом количестве. При острых формах заболевания в мазках преобладают клеточные формы, при хронических - скопления псевдомицелия.

Культуральная диагностика ("посев") играет важнейшую роль в постановке диагноза. Она позволяет установить вид гриба (что, как указывалось выше, практически невозможно при микроскопии), а также охарактеризовать степень обсеменённости грибами (определить количество дрожжевых клеток в единице объёма). Недостатком является необходимость специализированной бактериологической лаборатории, необходимость соблюдения определённых правил взятия и доставки материала, необходимость ожидания результатов роста гриба на питательных средах (несколько дней).

Внутрикожные пробы проводят с полисахаридным антигеном различных видов грибов (Candida albicans, Candida krusei, Candida tropicalis). Пробу ставят по типу реакции Манту ("пуговка на туберкулёз"). Реакцию учитывают через 24 - 48 ч. после проведения пробы. Внутрикожные пробы считают более специфичными при хроническом течении кандидаинфекции. Серологические реакции. Реакция агглютинации при кандидозах считают истинно положительной при разведении сыворотки более высоком, чем 1:100. Реакция связывания комплимента (РСК) с полисахаридными антигенами менее чувствительна, но более специфична по сравнению с реакцией агглютинации. При относительно небольших очагах поражения РСК почти всегда отрицательна.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - относительно новый, но за счёт высокой чувствительности и специфичности весьма перспективный метод. Как ни парадоксально, именно высокая чувствительность ограничивает применение метода ПЦР в диагностике кандидамикозов: результат оказывается положительным даже в присутствии минимальных количеств ДНК гриба при носительстве, которое, как было сказано выше, широко распространено.

Лабораторная диагностика

Принимая во внимание возможность кандидоносительства, диагноз урогенитального кандидоза устанавливается при наличии клинических проявлений заболевания и микроскопического выявления грибов рода Candida с преобладанием вегетирующих форм (почкование, псевдомицелий). Наиболее достоверным методом лабораторного исследования является культуральный с количественным учетом колоний грибов. Обнаружение грибов при отсутствии симптомов не является показанием к назначению лечения, так как они периодически могут выявляться и у здоровых людей. Почти у 75% женщин в течение жизни наблюдается хотя бы один эпизод урогенитального кандидоза.

При создании сайта использованы материалы, размещенные на интернет странице международного центра репродуктивной медицины (г. Санкт-Петербург, Россия). Выражаем благодарность профессору В. Корсаку за помощь и содействие.

Информация защищена. Тиражировать печатные материалы без ссылки на сайт запрещено, использование фотографий пациентов другими лицами категорически запрещено. Логотип «ProCosmetic», сайт www.pro-clinic.com являются интеллектуальной собственностью. Любое нарушение авторских прав преследуется в судебном порядке.
«Украинский институт промышленной собственности» (УКРПАТЕНТ) m2005 15152 от 12 декабря 2005 г. №74782

 Представленные на сайте фотоматериалы демонстрируют результаты операций у конкретных пациентов и не рассматриваються, как гарантия косметического эффекта в Вашем случае.